FORMULAIRE DE DEMANDE
 - CONSULTATION -

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Propriétaire

M.
Mme.
Mlle.

Nom*                                                           Prénom*
    

Téléphone (maison)                  Adresse de courriel*
--- 450 514 418 819            

Adresse                                                         Ville*
    

Code Postal*

Chien

Nom*                                          Race (si inconnu, inscrivez "croisé")*
       

Sexe*                                          Âge*
---- Mâle Femelle                                        --- semaines mois an(s)

Trouble(s) de comportement
(sélectionnez chacun des troubles éprouvés par votre chien)

Explications complémentaires
Donnez le plus de détails possibles


Service demandé

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--- CONSULTATION EN SALLE - $ 45.00/heure CONSULTATION À DOMICILE - $ 45.00/heure PLUS FRAIS DE DÉPLACEMENT CONSULTATION EN LIGNE - $ 50.00  

 
PAIEMENT (pour consultation en ligne seulement)

   **Je m'engage à  régler les frais de consultation enligne de $50.00  via le site  sécurisé PAYPAL en utilisant le bouton correspondant à ce service sur la page de confirmation qui s'ouvrira une fois ce formulaire envoyé.

 **Aucune demande de consultation en ligne ne sera étudiée ou considérée si les frais de consultations ne sont pas acquittés immédiatement après l'envoi de ce formulaire.

   CONDITIONS

1. Aussitôt le formulaire reçu, je vous contacterai pour prendre rendez-vous pour votre consultation en salle ou à domicile;
    

2. Si vous avez opté pour une consultation en ligne, vous devrez acquitter le montant requis pour la consultation en utilisant le bouton de paiement pour le service approprié dans la page de confirmation de consultation qui s'ouvrira après que vous aurez envoyé ce formulaire.

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Sylvain Duchesneau
Éducateur Canin Comportementaliste
Saint Lin Laurentides, Québec
(450) 439-1554